Quando o plano nega a cobertura
A negativa de cobertura é a recusa do plano de saúde em autorizar ou custear procedimento, medicamento, tratamento, exame ou internação solicitado pelo médico assistente. Pode vir por escrito (carta, e-mail, SMS) ou verbalmente (negativa no guia de autorização).
Principais motivos de negativa (e por que muitos não se sustentam)
- Procedimento fora do rol da ANS: O rol é exemplificativo (Lei 14.454/2022). Se há comprovação científica e indicação médica, a negativa pode ser derrubada.
- Carência não cumprida: Verifique se a carência legal já foi cumprida. Urgência/emergência tem carência de 24h (Lei 9.656/98, art. 12, § 1º).
- Doença pré-existente: Só se aplica se declarada na contratação e se a carência de 24 meses já venceu.
- Limite de sessões/valor: Limites arbitrários para terapias (ABA, fono, TO) ou home care costumam ser considerados abusivos.
- Experimental/off-label: Uso off-label com evidência científica e aprovação em comissão de ética pode ser coberto.
Quando cabe ação judicial
Cabe medida judicial quando:
- Houver negativa formal (escrita) ou recusa reiterada;
- O procedimento/medicamento for essencial à saúde ou à vida do paciente;
- Houver indicação médica fundamentada (relatório, laudo, prescrição);
- O plano não apresentar justificativa técnica válida para a recusa.
A via judicial é adequada quando o risco de demora (periculum in mora) é evidente — risco à vida, agravamento irreversível, dor intensa, perda de janela terapêutica.
Documentos que costumam ser necessários
- Carteirinha do plano e documento com foto do beneficiário;
- Negativa formal do plano (carta, e-mail, print de sistema, protocolo de atendimento);
- Relatório médico detalhado com CID, justificativa clínica, urgência, tratamentos já tentados;
- Prescrição/pedido do procedimento, medicamento ou tratamento;
- Laudos, exames, biópsias, relatórios de equipe multiprofissional;
- Comprovantes de pagamento de mensalidades (últimos 3 a 6 meses);
- Contrato do plano (se pessoa física) ou apólice (se coletivo).
Prazos ⚠
- Tutela de urgência (liminar): apreciada em até 48h após distribuição (CPC, art. 300). Em casos de risco de vida, pode ser concedida em plantão.
- Prescrição para danos morais/material: 3 anos (CC, art. 206, § 3º, V), contados da ciência do dano.
- Reclamação na ANS: não suspende prazos judiciais, mas gera prova documental. Prazo de resposta da operadora: 10 dias úteis (RN 395/2016).
Revisado em janeiro de 2025.
Passo a passo
- Reúna a negativa por escrito e o relatório médico completo.
- Registre reclamação na ANS (site ou 0800 701 9656) — gera protocolo.
- Consulte advogado especializado em direito da saúde.
- Se houver urgência, ajuíze ação com pedido de tutela de urgência (antecedente ou incidental).
- Acompanhe o processo: a liminar costuma sair em dias; o mérito leva meses.
Medidas judiciais típicas
- Obrigação de fazer (com tutela de urgência): para autorização imediata de procedimento/medicamento.
- Indenização por danos morais: quando a negativa causa sofrimento além do razoável.
- Danos materiais: reembolso de valores pagos particular.
- Multas diárias (astreintes): para compelir o cumprimento da liminar.